Pacientes con Patología Dual
La preocupación de los profesionales por el diagnóstico y tratamiento psiquiátrico de pacientes con adicciones ha aumentado en los últimos años. Detrás del fracaso terapéutico de ciertos pacientes adictos a sustancias químicas y comportamentales, encontramos a menudo una patología psiquiátrica.
Su abordaje constituye en la actualidad uno de los aspectos fundamentales de los programas asistenciales, entre ellos las comunidades terapéuticas y los tratamientos ambulatorios por varios factores: por su elevada prevalencia, por su complejidad a la hora de establecer un diagnóstico y elaborar un programa terapéutico y por su significado con relación al pronóstico.
Estudios epidemiológicos hablan de hasta un 80% de personas que siendo dependientes a sustancias o comportamientos desadaptativos son diagnosticados de un trastorno psiquiátrico no asociado a su adicción.
Por otro lado, la prevalencia de enfermos psiquiátricos que presentan un trastorno por consumo de sustancias y otros comportamientos estaría entre el 25% y el 58%.
Para otros autores este porcentaje se llega a situar entre el 60% y el 85%. Esta disparidad de cifras, a la hora de evaluar la comorbilidad psiquiátrica ligada al consumo de drogas y comportamientos, nos lleva a concluir que este es un fenómeno muy complejo no solo desde el punto de vista clínico, sino también epidemiológico por varios factores; la dificultad que presentan la definición terminología, la metodología de evaluación, la influencia reciproca de los trastornos y del consumo concomitante de otras sustancias, la diferente composición y formación de los equipos y la difícil verificación de los trastornos psíquicos previos a la adicción.
La patología dual se define como la presencia de un trastorno adictivo y un trastorno mental en un individuo, dentro de un periodo concreto (Volkow, 2007)
Dicha comorbilidad es habitual como señalan importantes estudios epidemiológicos en población general (Compton, Thomas, Stinson y Grant, 2007; Kessler, Chiu, Demler, Merikangas y Walters, 2005; Regier et al., 1990), e igualmente en muestras clínicas (Chan, Dennis y Funk, 2008; Weaver et al., 2003). La comorbilidad se asocia con un mayor uso de servicios sanitarios, fenotipos distintos, mayor gravedad del cuadro, mayor discapacidad funcional y peor curso evolutivo (Burns y Teesom, 2002; O´Brien, Charney et al., 2004; Weaver et al., 2003). Los mecanismos que justifican esta comorbilidad son complejos. Intervienen factores neurobiológicos, genéticos y ambientales que se superponen en la patogenia de estos trastornos (Volkow, 2004; 2007).
En la actualidad, a las adicciones con sustancias habría que sumar las conocidas como adicciones comportamentales o sin sustancia. Es decir, aquellas que no corresponden a una dependencia a sustancias como el alcohol, cocaína u otras drogas, sino que conllevan a tipos de conductas dependientes vinculadas a actividades cotidianas diversas, que escapan al control de la persona, impidiéndole llevar una vida satisfactoria: juego, compras, internet, videojuegos etc. Los problemas de salud mental que se asocian con mayor prevalencia a estas adicciones son: la fobia social, el TDAH, el trastorno obsesivo compulsivo, la personalidad límite, la psicosis y otras conductas marcadas por la impulsividad. Entre todas las adicciones comportamentales, la adicción al juego es la que cursa con más frecuencia con otros trastornos mentales, aseguran personas expertas.
Las adicciones sin sustancias o comportamentales actúan sobre los mismos circuitos cerebrales de recompensa que las adicciones con sustancias y sus síntomas clínicos son similares a los de estas (tolerancia, presencia de síndrome de abstinencia, dificultad en dejar de consumir, desarrollo de graves problemas familiares y de ajuste personal, etcétera) (APA, 2013). Este trastorno se adquiere por la repetición de comportamientos que en un principio resultan agradables, pero que más adelante traen consecuencias negativas (Echeburúa, Salaberría, y Cruz –Sáez, 2014).
El juego es adictivo en sí mismo y los efectos son devastadores en menores, no existe una manera de jugar de forma saludable (Choliz, 2020)
Nada en los diseños de los juegos de azar es casual, son sofisticados dispositivos de engaño que alimentan el comportamiento del juego. (Perales, 2020)
Las adicciones comportamentales están alcanzando de manera lenta y progresiva el reconocimiento de categoría diagnóstica válida como trastorno tal y como demuestra la reciente ubicación en el DSM-5 del juego patológico como un trastorno adictivo no relacionado con sustancia. Sin embargo, varios ejemplos de adicciones comportamentales no han conseguido ese reconocimiento formal y se encuentran dispersas en otras secciones del DSM-5.
Son varios los autores que se encuentran en un punto importante de la evolución del concepto de adicción comportamental, puesto que será en el nuevo espectro de los trastornos impulsivos compulsivos, actualmente usado con éxito, donde quedarán incluidos desde el trastorno obsesivo compulsivo hasta las adicciones a sustancias de abuso, y será donde quedará enmarcada la investigación futura de estos trastornos.
Hay una evidencia creciente que sugiere que las adicciones comportamentales se equiparán a las adicciones a sustancias de abuso en muchos aspectos: la historia natural, la fenomenología, la tolerancia, las confluencias genéticas, los mecanismos neurobiológicos y la respuesta al tratamiento. Todo ello llevó al grupo de trabajo del DSM-5 a proponer una nueva categoría diagnóstica dentro del grupo de adicciones y otros trastornos relacionados que incluyera las adicciones tanto con sustancias como sin sustancias.
Tratamiento
Tratamiento de la Patología Dual
El tratamiento de los pacientes con patología dual es uno de los retos que tiene planteados el clínico, al agravarse la evolución y el pronóstico y complicarse el tratamiento de ambos trastornos comórbidos. En efecto, las personas con comorbilidad presentan mayor gravedad psicopatológica y psicosocial, mayores tasas de recaídas, menor adherencia al tratamiento, mayor complejidad en el consumo, mayor riesgo de suicidio y peores condiciones de salud física. Utilizan más los servicios sanitarios y sociales, y su situación laboral es precaria, lo que empeora pronóstico.
En concreto, la asociación de un trastorno mental y un TUS repercute en las manifestaciones clínicas y en el curso evolutivo de ambos trastornos —implicando una peor evolución de la adicción, abuso de un mayor número de sustancias y una edad de comienzo del consumo más temprana— y contribuye a mantener o recaer en el consumo. Por otra parte, la gravedad psiquiátrica es un predictor negativo del resultado terapéutico en personas dependientes (Torrens et al., 2012).
La presencia de una patología dual dificulta el tratamiento y determina un peor pronóstico para ambos trastornos, especialmente si alguno de ellos no es diagnosticado y tratado adecuadamente. Los problemas en su tratamiento tienen que ver con las interferencias mutuas entre los tratamientos específicos, el incumplimiento de las prescripciones, la carencia de apoyos sociales y de recursos asistenciales y la elevada frecuencia de problemática familiar y legal. El tratamiento ha de ser individualizado, grupal y familiar y debe tener en cuenta tanto los recursos asistenciales disponibles como las expectativas del paciente y considerar la necesidad de intervenciones terapéuticas más intensivas, siendo el apoyo sociofamiliar determinante para la evolución.
Psicoterapia Individual
La psicoterapia Individual se pauta y desarrolla según las necesidades personales y evolutivas de cada sujeto, sin someterse a horario preestablecido, aunque siempre dentro de un margen para que no interfieran con el resto de actividades psicoterapéuticas. Se subdividen en: “psicoterapia individual propiamente dicha y “seguimiento intraprograma” de la evolución individual. Como se ha señalado al principio, una de las premisas más importantes del tratamiento es la motivación del paciente.
Terapia de Grupo
Resulta fundamental incluir a estos pacientes en el grupo de normales, adiestrando a éstos para que actúen homeostáticamente y facilitando así la interacción con otras personas y la existencia de refuerzo externo. Se busca proporcionarles un espacio donde aprendan a identificar, a expresar y compartir contenidos íntimos (incluidos los síntomas propios del trastorno) desde la normalidad y la tranquilidad.
Es importante así mismo que el sujeto adquiera cuanto antes pleno sentido de sus responsabilidades consigo mismo y con los demás, tomando consciencia de lo que está haciendo y hasta dónde puede llegar. Para conseguir el objetivo anterior, se deben asignar a cada paciente tareas progresivamente complejas que pasen de ser supervisadas y modificadas por el equipo técnico a serlo por el propio grupo.
Además de lo ya citado, la terapia de grupo desarrolla la capacidad empática y vincular con los otros (aspecto fundamental en pacientes que sufren este tipo de trastornos) y ayuda a generalizar y poner en práctica lo trabajado en la psicoterapia individual. El abordaje grupal de los trastornos duales se concreta a la postre en un menú de actividades confeccionadas para incidir en los diversos niveles que conforman el proceso terapéutico.
Terapia Familiar
Los trastornos que experimentan los pacientes con patología dual sumen a la familia de estos sujetos en una situación comúnmente severa de incomunicación y conflicto en que aparecen con fuerza arrolladora emociones como el miedo, la impotencia, la rabia, la desconfianza y la inseguridad. Además, muchas familias de personas con patología dual se han sentido excluidas de las intervenciones profesionales al ser tratados estos sujetos como “pacientes carambola” en algunos dispositivos asistenciales.
Las circunstancias descritas arriba agravan tanto las emociones antes señaladas como la confusión y el caos que suele acompañar a las familias de adictos con patología dual, situándolas en un rol de agente patógeno que refuerza la culpa que experimentan e, indirectamente, influye sobre la gravedad de las alteraciones del paciente. Debido a ello – y al igual que con los pacientes – con estas familias resulta crucial conseguir que participen en el tratamiento y que se sientan tratados como agentes terapéuticos.
Objetivos y Temporalización
- Estabilizar los déficits comportamentales como paso previo al proceso de tratamiento.
- Observar al participante durante un periodo libre de sustancias y del comportamiento adictivo de tres a seis semanas.
- Tratar de forma eficaz ambos trastornos tanto el trastorno psiquiátrico en coordinación con la red de salud mental y el trastorno por juego patológico u otra adicción comportamental.
- Motivar a la participación del paciente en los grupos de autoayuda, en particular en los grupos de autoayuda y ayuda mutua.
- El tratamiento psicológico en sesiones individuales tendrá lugar una vez al mes y a demanda del profesional de la psicología o del participante en caso de necesidad o de urgencia.
- El tratamiento grupal será de dos veces por semana en los participantes del programa en régimen ambulatorio.
- El tratamiento grupal familiar tendrá lugar dos veces al mes en sesiones tanto de familiares sólo cómo de familiares y usuarios/as del programa.
- El tratamiento se llevará a cabo durante los años que este en tratamiento y hasta la consecución del alta terapéutica.
- El tratamiento una vez finalizado tendrá sesiones de seguimiento al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año mediante sesiones individuales con el profesional sanitario.